Akkoordverklaring euthanasie

Home » Akkoordverklaring euthanasie

Vul het online formulier in

Voor de uitvoering van euthanasie willen wij u vragen om het formulier op deze pagina zo volledig mogelijk in te vullen en digitaal te ondertekenen.

Akkoordverklaring euthanasie

Datum

Gegevens eigenaar

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Gegevens paard

Naam van het paard

Afstamming

Geboortedatum

Chipnummer

Algemeen

Ondertekening

Ik, ondergetekende, bevestig hierbij de eigenaar te zijn (of vertegenwoordiger van de eigenaar) van het hierboven vermelde dier, en verklaar hierbij akkoord te zijn met en bevestig tegelijkertijd de uitvoering van het euthanaseren van bovengenoemde dier.

Ik geef dierenarts (naam in volgend veld vernoemen) of zijn / haar zaakwaarnemer, en vertegenwoordigers volledige beschikking over en bevoegdheid om het dier op humane wijze en met inachtneming van de regels en voorschriften van de institutie te euthanaseren.

Akkoord

Naam dierenarts of waarnemer

Bovendien ontsla ik de arts en/of zijn/haar vertegenwoordigers voor altijd van elke aansprakelijkheid m.b.t. genoemde euthanasie.

Akkoord

Verder van toepassing:

Het stoffelijk overschot zal worden opgehaald door de firma Rendac

Het paard is bestemd voor crematie

Autopsie is gevraagd

Opmerkingen

Algemene voorwaarden

Ik heb de Algemene Voorwaarden en Addendum gelezen en ga hiermee akkoord.

Mogen wij er u aan herinneren dat de rekening direct na afloop van de behandeling aan de receptie betaald moet worden. Dit kan met Bancontact/pinpas (voorkeur), creditcard (VISA/Mastercard) of contant. Gelieve ons te contacteren indien u zelf niet aanwezig bent en graag via een betaallink wil betalen (= instant betaling)|

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.