Afspraak maken

Home » Afspraak maken

Vul de online behandelovereenkomst in

Om de afspraak zo goed mogelijk voor te kunnen bereiden, dient er vooraf een online behandelovereenkomst ingevuld te worden. Deze vind u op deze pagina.

Wij contacteren u binnen 2 werkdagen voor een afspraak.

Online behandelovereenkomst

Opdrachtgever / eigenaar / bedrijf

Bedrijfsnaam

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Telefoon

E-mail

BTW nummer

Rijksregisternummer

Gemachtigd begeleider

Dhr. / Mevr. / Rechtspersoon

Telefoon

Verwijzend dierenarts / fysiotherapeut / tandarts / hoefsmid

Naam van doorverwijzer

Paard

Naam van het paard

Geboortedatum

Dropdown

Chipnummer

Algemeen

Ik heb al een afspraak gemaakt

Ja, vul de datum en tijd in bij de volgende vraag

Nee

Datum en tijd afspraak

Plaats van de afspraak

Op de kliniek bij Via Nova

Op locatie / aan huis

Ik ben al klant van Via Nova

Nee, nieuwe klant

Opmerkingen

Ondertekening

Ik ben bevoegd deze (behandel)overeenkomst te ondertekenen.

Algemene voorwaarden

Ik heb de Algemene Voorwaarden en Addendum gelezen en ga hiermee akkoord.

Mogen wij er u aan herinneren dat de rekening direct na afloop van het consult en/of de behandeling aan de receptie betaald moet worden. Dit kan met Bancontact/pinpas (voorkeur), creditcard (VISA/Mastercard) of contant. Gelieve ons te contacteren indien u zelf niet aanwezig bent en graag via een betaallink wil betalen als uw paard naar huis gaat (= instant betaling)|

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.